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Info-patient

Formulaire de première visite

Vous devez préalablement remplir un formulaire recueillant les détails relatifs à votre état de santé avant votre premier rendez-vous à la clinique. Pour accélérer le processus, nous vous invitons à remplir ce formulaire à domicile ou à nous le faire parvenir en ligne.

En cas d’annulation de rendez-vous, nous vous prions de nous aviser par téléphone ou par courriel au moins 48 heures à l’avance, sans quoi vous devrez débourser des frais de service.

Pour remplir le formulaire papier :

–  Télécharger le formulaire (format PDF).
–  Remplir et imprimer le formulaire.
–  Apporter le formulaire lors du premier rendez-vous.

Pour remplir le formulaire en ligne :

Questionnaire médicodentaire confidentiel

Le dossier dentaire servira dans le cadre des soins qui seront prodigués: il est protégé par la loi et le secret professionnel. Il est conservé au cabinet et seuls le dentiste et son personnel y ont accès. Le patient y a aussi un droit d'accès et de rectification.

Renseignements personnels

Nom:
Sexe: FM

Adresse:

Ville:
Province

Code postal:

Téléphone domicile:
Téléphone travail:

Cellulaire: Courriel Date de naissance:

Nº d'assurance maladie:
Expirations (année/mois):
Si vous avez moins de 18 ans, nom du parent/tuteur:
ParentTuteur

En cas d'urgence, contacter

Nom: Lien avec le patient:
Tél.principal: Tél. cellulaire:

Histoire médicale

Poids:
Taille:
Êtes-vous présentement suivi par un médecin ? OuiNon
Si oui, raison ?
Nom de votre médecin:
Téléphone de votre médecin:
Des anovulants ?
OuiNon
Êtes-vous enceinte ?
OuiNon

Prenez-vous des médicaments ou en avez-vous pris au cours des six derniers mois ? OuiNon
Si oui, veuillez indiquer lesquels:
Prenez-vous des produits naturels ou homéopathiques ? OuiNon
Si oui, spécifiez:
Avez-vous eu une fluctuation significative de votre masse corporelle dernièrement ?
OuiNon
Allaitez-vous ? OuiNon

Avez-vous déjà souffert ou souffrez-vous de:

Troubles cardiaques (Infarctus, angine, chirurgie etc.) OuiNon
Fièvre rhumatismale OuiNon
Infection du coeur (endocardite) OuiNon
Chirurgie pour poser ou réparer valve/valvule OuiNon
Problèmes sanguins (hémophilie, anémie, saignement prolongés)
OuiNon
Autres problèmes sanguins ?
Tension artérielle (pression): NormaleBasseHaute
Rhumes fréquents ou sinusite OuiNon
Troubles digestifs OuiNon

Spécifiez le trouble digestif:

Troubles d'estomac
UlcèreReflux
Problèmes de foie (hépatite : virus A, B, C, cirrhose)
OuiNon
Maux de têtes fréquents
OuiNon
Troubles rénaux
OuiNon
Douleur à l'articulation de la mâchoire ?
OuiNon
Étourdissements, évanouissements
OuiNon
Souffrez-vous de sécheresse de la bouche?
OuiNon
Maux d'oreilles
OuiNon
Tuberculose ou problèmes pulmonaires
OuiNon
Rhume des foins
OuiNon

Urinez-vous souvent ?
OuiNon
Douleur chronique
OuiNon
Infections transmissibles sexuellement (ITS)
OuiNon
Ostéoporose
OuiNon
Diabète
OuiNon
Prévention ou traitement d'ostéoporose (ex: comprimés)
OuiNon
Troubles thyroïdiens
OuiNon
Injection annuelle ou mensuelle
OuiNon
Maladies cutanées
OuiNon
Prenez-vous des biphosphonates?
OuiNon
Problèmes oculaires
OuiNon
Épilepsie
OuiNon
Arthrite
OuiNon
Troubles nerveux
OuiNon
Maladies psychiatriques
OuiNon
Spécifiez la maladie ?
Asthme
OuiNon
Cancer (tumeur)
OuiNon
Avez-vous déjà subi des traitements de radiothérapie ou chimiothérapie ?
OuiNon
Êtes-vous atteint du syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA) ?
OuiNon
Êtes-vous séropositif ?
OuiNon
Avez-vous des prothèses articulaires ?
OuiNon

Avez-vous déjà eu une réaction allergique à l'un de ces produits:

Latex
OuiNon
Péniciline
OuiNon
Autres antibiotiques
OuiNon
Codéine
OuiNon
Aspirine
OuiNon
Sulfamidés
OuiNon

Anesthésiques
OuiNon
Aliments
OuiNon
Produits contenant de l'iode
OuiNon
Autres:

Autres conditions médicales à mentionner:

Autres aspects

Ronflez-vous
OuiNon
Souffrez-vous d'apnée du sommeil ?
OuiNon
Consommez-vous de l'alcool ?
OuiNon
Si oui, à quelle fréquence ?
Commentaires

Consommez-vous de des drogues ?
OuiNon
Prenez-vous de la méthadone ?
OuiNon
Êtes-vous fumeur ?
OuiNon
Avez-vous déjà été hospitalisé ou subi des interventions chirurgicales autres que dentaires ?
OuiNon
Si oui, lesquelles et quand ?

Informations dentaires

Raison de votre visite:
Dernière visite chez le dentiste:
0-6 mois6-12 mois+ de 12 mois
Craignez-vous les traitements dentaires ?
OuiNon
Traitements reçus:

Souhaitez-vous discuter de votre état de santé en privé avec votre dentiste ?
OuiNon

Avez-vous déjà eu les traitements ou services dentaires suivants?

Démonstration d'hygiène buccale
OuiNon
Traitement des gencives
OuiNon
Traitement d'orthodontie (broches)
OuiNon
Traitement de canal
OuiNon
Obturations (réparations)
OuiNon
Couronne(s) ou pont(s)
OuiNon

Prothèses complètes ou partielles
OuiNon
Traitement de chirurgie buccale ou extraction
OuiNon
Implants dentaires
OuiNon
Radiographies dentaires
OuiNon

Autres


À l'usage du professionnel:



Prendre un rendez-vous

Pour obtenir un rendez-vous, vous pouvez nous téléphoner au 450-437-6446 ou remplir le formulaire en ligne ci-dessous.
S'il s'agit d'une première visite, cliquez ici pour ouvrir un dossier médical.
Vous recevrez rapidement, soit par téléphone ou par courriel, une confirmation de votre rendez-vous ou une proposition pour une nouvelle plage horaire.

Prise de rendez-vous

Vos disponibilités:
Vos préférences:

Confirmation du rendez-vous:
Commentaires, questions?

Renseignements personnels

Prénom:
Nom:
Téléphone:
Courriel:



Simplifiez-vous la vie avec les assurances dentaires

Évitez les soucis : la clinique dentaire Caroline Provencher prend en charge la transmission électronique de vos formulaires d’assurance dentaire. Dans la plupart des cas, le montant accordé pour vos traitements dentaires vous est transmis presque immédiatement. Il ne reste que la franchise et le pourcentage non couvert par votre assureur à payer lors de votre visite chez le dentiste.

Les couvertures d’assurance varient selon l’entente signée entre la compagnie d’assurance et votre employeur. Légalement, nous ne pouvons pas surfacturer vos assurances ou ne pas vous réclamer la différence. Il est donc de votre responsabilité de vous renseigner au sujet de votre couverture ainsi que le montant maximum alloué par année.

Pour les patients possédant des formulaires d’assurance impossibles à transmettre électroniquement, nous les remplissons rapidement et vous les remettons en main propre. Vous pourrez ainsi acquitter les honoraires sur place et ensuite transmettre le formulaire rempli à votre assureur. Si votre compagnie d’assurance en fait la demande, nous pouvons établir, sans problème, un plan de traitement ou une estimation.

Services dentaires couverts par la ramq

Notre clinique participe au régime de l’assurance maladie du Québec (RAMQ). En effet, la RAMQ couvre certains services aux enfants de moins de 10 ans ou aux prestataires d’une aide financière de dernier recours et aux personnes à leur charge. Consultez ce dépliant pour en savoir plus!

Sondage post-traitement

Dans le souci de rehausser la qualité de nos services, nous invitons notre clientèle à répondre à un court sondage. Cette nouvelle approche vise à mesurer votre niveau de satisfaction et à démystifier les aspects à améliorer dans le cadre de notre pratique. Veuillez prendre note que ce sondage est anonyme.

1) Par qui avez-vous été traité?:
2) Quel est votre niveau de satisfaction en regard des soins qui vous ont été administrés?:
3) Quel est votre niveau de satisfaction relativement à l'attitude du personnel?:
4) Quel est votre niveau de satisfaction relativement à la qualité des outils et technologies utilisés?:
5) Décrivez en quelques lignes les aspects positifs que vous avez relevés lors de votre dernière visite.
6) À la suite de votre dernière visite chez le dentiste, expliquez-nous les aspects à améliorer.



Recommander un ami

Vous êtes très satisfait des soins reçus à notre clinique? Remerciez-nous en nous référant à l'un de vos proches.

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